En este debate en directo del XIX Congreso Virtual de la EPA 2021 se abordó a fondo la cuestión de si el trastorno esquizoafectivo debe diagnosticarse de manera transversal (CIE-11) en lugar de longitudinal (DSM-5). El profesor Peter Falkai argumentó en favor de la afirmación, mientras la profesora Ingrid Melle lo hizo en contra. El debate estuvo moderado por la profesora Silvana Galderisi, profesora de Psiquiatría de la Universidad de Campania Luigi Vanvitelli.

En una encuesta entre los participantes al comienzo del debate, el 64% respondió que el trastorno esquizoafectivo debía diagnosticarse longitudinalmente, mientras que el 21% creía que debía diagnosticarse de forma transversal; el 14% no estaba seguro.

El profesor Peter Falkai, del Departamento de Psiquiatría y Psicoterapia de la Universidad de Múnich y recién nombrado presidente de la EPA, argumentó a favor de la afirmación.
Comenzó su intervención describiendo los criterios diagnósticos del trastorno esquizoafectivo; en la 11ª edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11), el diagnóstico solo debe establecerse cuando se cumplan los criterios de síntomas de esquizofrenia y de episodio del estado de ánimo moderado o grave al mismo tiempo o con unos días de diferencia¹. Además, el estado de ánimo y los síntomas de esquizofrenia deben haber durado un mes en total¹.

Por el contrario, el Manual diagnóstico y estadístico, 5.ª edición (DSM-5) exige un período ininterrumpido de enfermedad, con episodios mayores del estado de ánimo en combinación con síntomas de esquizofrenia del criterio A, como delirios, alucinaciones y síntomas negativos². Si no hay episodios mayores del estado de ánimo, debe haber síntomas positivos durante dos o más semanas a lo largo de toda la vida de la enfermedad y los síntomas no pueden ser atribuibles a una sustancia u otras enfermedades².

El profesor Falkai señaló que la diferencia fundamental en el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo entre la CIE-11 y el DSM-5 es si debe considerarse solo la enfermedad concurrente o la totalidad del curso de la enfermedad^1,2. Es importante señalar esto porque algunas personas con esquizofrenia presentan un único episodio, mientras que otras tienen varios episodios pero con intervalos de decadas sin síntomas².

Este lado del debate continuó al destacar el profesor Falkai las diferencias importantes entre la CIE-11 y el DSM-5 en su conceptualización del trastorno esquizoafectivo. En la CIE-11, los requisitos diagnósticos deben haberse cumplido al mismo tiempo que los episodios del estado de ánimo y haber durado un mes, y los síntomas psicóticos han de haber empezado más o menos al mismo tiempo¹. Esta definición se centra en el patrón de los síntomas durante un episodio y no a lo largo de la vida. Por el contrario, los criterios del DSM-5 implican una evaluación retrospectiva de la interacción entre el estado de ánimo y los síntomas psicóticos durante todo el curso de la enfermedad, lo que puede ser mucho más difícil de reconstruir con exactitud².

El profesor Falkai señaló que estos diferentes métodos diagnósticos reflejan en parte un equilibrio entre la estabilidad diagnóstica y la viabilidad diagnóstica, lo que influye notablemente en la fiabilidad. El diagnóstico del DSM-5 depende de que se tenga en cuenta la evolución de los síntomas a lo largo de la vida, por lo que está diseñado para ser relativamente estable. Sin embargo, esta estrategia de evolución a lo largo de la vida puede dificultar mucho la buena fiabilidad diagnóstica. De hecho, el profesor Falkai destacó que durante mucho tiempo se han observado problemas de fiabilidad en el diagnóstico del trastorno esquizoafectivo conforme al DSM. Por el contrario, el enfoque de la CIE-11 hace hincapié en la naturaleza cambiante de las manifestaciones clínicas de muchos trastornos psicóticos a lo largo del tiempo.

Los estudios de campo proporcionan un apoyo valioso a este argumento, y el profesor Falkai señaló que han demostrado que el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo de la CIE-11 ofrece una buena fiabilidad, así como facilidad de uso y claridad. Por ejemplo, en un metanálisis de 42 estudios se observó una gran estabilidad diagnóstica prospectiva para el espectro de la esquizofrenia y las psicosis del espectro afectivo, sin diferencias significativas entre la CIE y el DSM³.

También se puso de manifiesto que el trastorno esquizoafectivo ha tenido durante mucho tiempo diferentes definiciones, que van desde ser una entidad independiente hasta reflejar la coexistencia de esquizofrenia y un trastorno del estado de ánimo. No obstante, se afirmó que existen fundamentos clínicos importantes para mantener tal diagnóstico y que los criterios del DSM-5 tienen limitaciones claras, tanto teóricas como prácticas, por lo que deben simplificarse.
El profesor Falkai concluyó su discurso apoyando la afirmación de que el trastorno esquizoafectivo debe diagnosticarse de forma transversal, como se propone en la CIE-11. El motivo principal es que, en la práctica clínica, resulta más viable que una estrategia longitudinal como la del DSM-5. Además, la CIE-11, con una estabilidad diagnóstica de al menos 4,5 años³, representa una herramienta útil para definir y diagnosticar este trastorno tan escurridizo.

Como opositora del debate, la profesora Ingrid Melle, del Instituto de Medicina Clínica de la Universidad de Oslo, defendió la postura de que el trastorno esquizoafectivo debe diagnosticarse de manera longitudinal mediante el DSM-5 y no de forma transversal.

La profesora Melle comenzó su exposición describiendo un caso clínico. En 1939, Kasanin describió por primera vez algunos casos «bastante atípicos» consistentes en un cuadro clínico que podría ser tanto esquizofrénico como afectivo. Este fue el comienzo de una serie de interrogantes sobre si el trastorno esquizoafectivo es esquizofrenia, un trastorno maníaco-depresivo, algo intermedio o un trastorno independiente.

La profesora Melle señaló que el trastorno esquizoafectivo puede tener más períodos asintomáticos que la esquizofrenia, lo que hace que el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo sea un concepto útil que permite predecir mejor la evolución de los pacientes y aumenta las posibilidades de proporcionar un tratamiento correcto y temprano.

No obstante, el trastorno esquizoafectivo no debe considerarse un trastorno independiente, sino más bien parte de un amplio espectro de trastornos psicóticos y del estado de ánimo, en algún punto entre la esquizofrenia y el trastorno bipolar. La comunicación clínica del trastorno esquizoafectivo ha cambiado desde la redacción del primer DSM-I en 1952 hasta ahora y, de hecho, existe poca concordancia entre el DSM-IV y la CIE-10.

Actualmente, los criterios diagnósticos del DSM-5 establecen un período ininterrumpido de enfermedad durante el cual se produce un episodio mayor del estado de ánimo concurrente al criterio A de esquizofrenia.2 Sin embargo, la CIE-11 define el trastorno esquizoafectivo como la presencia de todas las características de la esquizofrenia más o menos al mismo tiempo que la alteración del estado de ánimo¹.

Es importante señalar que el DSM-5 evalúa los síntomas del estado de ánimo durante todo el curso de la enfermedad psicótica, mientras que la CIE-11 lo hace solo durante el episodio actual. La profesora Melle afirmó además que, dado que los estudios empíricos han demostrado diferencias en cuanto a los síntomas clínicos de diferentes episodios, el diagnóstico según la CIE-11 podría incluso cambiar de un episodio a otro. Esto tiene consecuencias importantes para la validez del diagnóstico. Al adoptar una estrategia longitudinal con el DSM-5, se considera la experiencia completa del paciente con la enfermedad en su totalidad, lo que reduce el riesgo de basar el diagnóstico en un episodio atípico.

La profesora Melle concluyó su postura y destacó las pruebas clínicas que respaldan el uso de determinadas combinaciones de fármacos para los pacientes esquizoafectivos. En su opinión, el enfoque longitudinal adoptado por el DSM-5, aunque es algo menos práctico en la consulta, ofrece una visión más completa de la evolución del trastorno esquizoafectivo a lo largo de la vida y ayuda más eficazmente a que los pacientes reciban el tratamiento que necesitan.