La sesión «Intervención precoz en las psicosis: evaluación y tratamiento para mejorar la evolución funcional», moderado por los profesores Armida Mucci y Andrea Raballo en el Congreso Virtual de la EPA de 2021, tenía como objetivo abordar dos componentes importantes de la intervención precoz: la evaluación temprana y el tratamiento adecuado. Para ello, los ponentes del simposio, los profesores Merete Nordentoft, Anne Thorup y Elmārs Rancāns, comentaron por qué la detección precoz y el alivio de los síntomas negativos son cruciales, así como cuáles son las mejores estrategias en lo que respecta a la polimedicación.

Armida Mucci, profesora de Psiquiatría de la Universidad de Campania, inició su sesión titulada «Predicción de abandono escolar y el deterioro funcional en los trastornos del espectro de la esquizofrenia de inicio reciente» destacando la importancia de los síntomas negativos de la esquizofrenia, ya que se asocian a una peor evolución funcional. Los síntomas negativos se consideran una reducción de las funciones normales relacionadas con la motivación y el interés, como es el caso de la abulia, la anhedonia y la asocialidad, o con las funciones expresivas, como el embotamiento afectivo y la alogia¹. Además, pueden ser primarios o secundarios y persistentes o transitorios, lo que dificulta aún más su detección y diagnóstico.

Tras esta introducción, el profesor Mucci centró la atención en los síntomas negativos persistentes, que constituyen una estrategia alternativa para evaluar los síntomas negativos en el contexto de los ensayos clínicos. Según Buchanan, que trazó esta estrategia, los síntomas negativos persistentes se definen por la presencia de síntomas negativos de intensidad como mínimo moderada con un umbral predefinido de síntomas positivos, depresión y síntomas extrapiramidales medidos mediante cualquiera de las escalas de valoración aceptadas y validadas². Además, los síntomas descritos anteriormente deben persistir como mínimo durante seis meses². La profesora Mucci señaló que es importante distinguir entre síntomas negativos persistentes y no persistentes porque, según el ensayo europeo First Episode Schizophrenia³, hay diferencias entre los pacientes que presentan síntomas negativos persistentes y los que no; en los primeros, la duración de la psicosis no tratada puede ser más larga, es más frecuente que suspendan el tratamiento y la evolución psicopatológica y el funcionamiento global al cabo de un año de tratamiento son peores.
 
Al avanzar en su presentación, la profesora Mucci destacó además que los síntomas negativos son difíciles de evaluar en los pacientes que presentan un primer episodio. Con frecuencia, casi de manera universal, no se logra distinguir los síntomas negativos primarios de los secundarios y los persistentes de los transitorios, aunque en torno a la mitad de los pacientes tiene al menos un síntoma negativo y un tercio presenta síntomas negativos primarios inconfundibles³. Estos síntomas se asocian a un peor funcionamiento psicosocial, una mayor duración de la psicosis, una evolución clínica desfavorable y resistencia al tratamiento antipsicótico, incluida la clozapina³. Por consiguiente, es de suma importancia detectar y tratar estos síntomas de manera precoz.

La profesora Mucci acabó su presentación hablando del ensayo OPTiMiSE, en el que se analizaron algoritmos de tratamiento para los pacientes con un primer episodio centrados en el momento de cambiar a clozapina. El ensayo lle(v)gó a la conclusión de que «la clozapina debe utilizarse cuando los pacientes no respondan a un único antipsicótico y solo después de que se hayan probado dos antipsicóticos, lo que coincide con la recomendación actual»⁴. Con respecto a ensayo, la doctora insistió en que en la mayoría de los pacientes con esquizofrenia en sus primeras etapas, se puede lograr la remisión sintomática con un algoritmo terapéutico sencillo consistente en la administración secuencial de amisulprida y clozapina.

La profesora Mucci también destacó que en la mayoría de los pacientes se observan síntomas negativos de intensidad moderada en el momento basal y que estos se asocian a un peor funcionamiento psicosocial y una mayor duración de la psicosis⁵. También aclaró que la presencia de síntomas negativos persistentes de corta duración durante las primeras fases de la psicosis se asocia además a una evolución clínica desfavorable y a resistencia al tratamiento antipsicótico, incluida la clozapina. Por tanto, estos datos pueden tener consecuencias clínicas para las intervenciones dirigidas a tratar específicamente los síntomas negativos.

Al avanzar en su presentación, la profesora Mucci destacó además que los síntomas negativos son difíciles de evaluar en los pacientes que presentan un primer episodio. Con frecuencia, casi de manera universal, no se logra distinguir los síntomas negativos primarios de los secundarios y los persistentes de los transitorios, aunque en torno a la mitad de los pacientes tiene al menos un síntoma negativo y un tercio presenta síntomas negativos primarios inconfundibles³. Estos síntomas se asocian a un peor funcionamiento psicosocial, una mayor duración de la psicosis, una evolución clínica desfavorable y resistencia al tratamiento antipsicótico, incluida la clozapina³. Por consiguiente, es de suma importancia detectar y tratar estos síntomas de manera precoz.

La profesora Mucci acabó su presentación hablando del ensayo OPTiMiSE, en el que se analizaron algoritmos de tratamiento para los pacientes con un primer episodio centrados en el momento de cambiar a clozapina. El ensayo lle(v)gó a la conclusión de que «la clozapina debe utilizarse cuando los pacientes no respondan a un único antipsicótico y solo después de que se hayan probado dos antipsicóticos, lo que coincide con la recomendación actual».⁴ Con respecto a ensayo, la doctora insistió en que en la mayoría de los pacientes con esquizofrenia en sus primeras etapas, se puede lograr la remisión sintomática con un algoritmo terapéutico sencillo consistente en la administración secuencial de amisulprida y clozapina.

La profesora Mucci también destacó que en la mayoría de los pacientes se observan síntomas negativos de intensidad moderada en el momento basal y que estos se asocian a un peor funcionamiento psicosocial y una mayor duración de la psicosis⁵. También aclaró que la presencia de síntomas negativos persistentes de corta duración durante las primeras fases de la psicosis se asocia además a una evolución clínica desfavorable y a resistencia al tratamiento antipsicótico, incluida la clozapina. Por tanto, estos datos pueden tener consecuencias clínicas para las intervenciones dirigidas a tratar específicamente los síntomas negativos.

En la siguiente conferencia, Merete Nordentoft, profesora de Psiquiatría Clínica de la Universidad de Copenhague, comenzó explicando que los síntomas negativos son problemáticos tanto para los pacientes como para sus familiares porque son más difíciles de comprender, pero también porque tienen una evolución diferente a la de los síntomas positivos. Mientras que el patrón general de los síntomas positivos es de reducción y estabilización a lo largo del tiempo, los síntomas negativos suelen mostra variaciones menores a lo largo de diez años^6,7. Para respaldar esta idea, la profesora Nordentoft presentó los datos del ensayo danés OPUS. La finalidad del ensayo OPUS era analizar la evolución de los síntomas positivos y negativos y encontrar una trayectoria basada en las evaluaciones clínicas estructuradas recogidas durante diez años en personas con un primer episodio de psicosis. El objetivo principal era facilitar a los médicos la creación de intervenciones eficaces y mejorar los beneficios del tratamiento basándose en los resultados. Según los resultados del ensayo, en el que también se evaluaron los efectos del tratamiento asertivo especializado en comparación con el tratamiento psiquiátrico habitual, la intervención precoz especializada puede ser eficaz para tratar a los pacientes que presentan un primer episodio de psicosis^6,7.

Al final de la sesión, la profesora Nordentoft destacó la importancia de las escalas para el diagnóstico de los síntomas negativos y señaló que la EPA está elaborando unas directrices nuevas con recomendaciones sobre las escalas de valoración⁸. Cabe destacar que, según estas directrices, las puntuaciones de resumen o de subescalas dirigidas a evaluar los síntomas negativos solo deben tener en cuenta los síntomas negativos esenciales (abulia, anhedonia, asocialidad, embotamiento afectivo y alogia). Esto incumbe específicamente a las subpuntuaciones de las escalas más antiguas, como la PANSS, la SANS y la BPRS. De hecho, para futuros ensayos clínicos se recomienda complementar estas escalas antiguas con escalas de segunda generación para los síntomas negativos, como la Escala breve de síntomas negativos (BNSS) y la Entrevista de evaluación clínica para los síntomas negativos (CAINS).

La profesora adjunta Anne Thorup, especialista en psiquiatría del niño y del adolescente que trabaja en la Universidad de Copenhague, inició su presentación «Estudio danés sobre el alto riesgo y la resiliencia: VIA 7, 11 y 15» afirmando que el hecho de criarse con un progenitor con una enfermedad psiquiátrica aumenta el riesgo de que los niños presenten un problema de salud mental propio porque es posible que estos padres no siempre estén disponibles cuando sea necesario, de modo que los niños podrían vivir situaciones peligrosas que otros compañeros no vivirían.

Para explicar este fenómeno, la profesora Thorup presentó el Estudio danés sobre alto riesgo y resiliencia en el que participaron 522 niños de 7 años (VIA 7),9,10 de los cuales 202 tenían un progenitor diagnosticado de esquizofrenia, 120 tenían un progenitor con trastorno bipolar y 200 carecían de antecedentes familiares de enfermedad mental. El 85% de los niños de control vivían con ambos progenitores, porcentaje que era más bajo en los niños con un progenitor con trastorno bipolar (53%) y aún menor en los niños con un progenitor esquizofrénico (40%). Posteriormente, el 20% de los niños con un progenitor esquizofrénico recibían menos apoyo del que necesitaban, en comparación con el 7% de los niños con un progenitor con trastorno bipolar y el 3% de los niños de control. En consecuencia, el 37% de los niños con un progenitor esquizofrénico y el 36% de aquellos con un progenitor con trastorno bipolar cumplían los criterios de la Escala de trastornos afectivos y esquizofrenia para niños en edad escolar (K-SADS) para el diagnóstico de un trastorno de salud mental, frente al 15% de los niños de control.

La profesora Thorup continuó su conferencia presentando datos longitudinales del mismo estudio de cuando los niños tenían 11 años (VIA 11).11 A los 11 años, el porcentaje de niños con trastornos mentales aumentó en todos los grupos, pero se mantuvieron las diferencias observadas en el VIA 7. Además, el número de niños con un progenitor esquizofrénico o con trastorno bipolar que sufrieron traumatismos fue más alto que en el grupo de control.

Por último, la profesora Thorup señaló que el estudio sigue en curso y que evaluará a los mismos niños cuando tengan 15 años (VIA 15), entre abril de 2021 y marzo de 2024. En su opinión, el estudio VIA proporciona información única y valiosa sobre los niños con un progenitor con enfermedad mental.

La última conferencia del simposio fue presentada por Elmārs Rancāns, profesor del Departamento de Psiquiatría y Narcología de la Facultad de Medicina de Riga, quien señaló que en la mayoría de las (directrices) guías se recomienda la monoterapia antipsicótica sobre la polimedicación como tratamiento de referencia¹². No obstante, los patrones de prescripción en la práctica clínica demuestran que alrededor del 20% de los pacientes reciben combinaciones de antipsicóticos; en casi el 60% de los casos se prefiere un fármaco de primera generación junto con otro de segunda generación¹³. Sin embargo, la politerapia se asocia a unas tasas más altas de incumplimiento del tratamiento; en comparación con la monoterapia, el incumplimiento aumentaba significativamente con el número de antipsicóticos prescritos simultáneamente (1,69 veces para dos, 2,60 veces para tres y 3,54 veces para cuatro o más, respectivamente)¹⁴. Además, la eficacia de la monoterapia antipsicótica para el tratamiento prolongado en la práctica clínica es superior a la de la politerapia¹⁵.

Por otro lado, el profesor Rancans explicó que en un extenso estudio de cohortes de 62.250 pacientes, la polimedicación antipsicótica se asoció a un riesgo de rehospitalización psiquiátrica un 7% a 13% menor que la monoterapia¹⁶. El riesgo de rehospitalización más bajo correspondió a la combinación de un agonista dopaminérgico parcial con clozapina, lo que indica que determinados tipos de polimedicación pueden tener un efecto beneficioso en el tratamiento de la esquizofrenia. El profesor Rancans terminó su charla mencionando que la politerapia antipsicótica es una realidad en la práctica clínica y que la monoterapia y la politerapia tienen sus propias ventajas e inconvenientes. Como observación final, indicó que los médicos deben ser muy cuidadosos al iniciar el tratamiento combinado y evaluar a cada paciente y sus necesidades de forma individualizada.