EPA 2020 – La monoterapia sigue siendo la práctica habitual en el tratamiento de la esquizofrenia, pero se están obteniendo datos, principalmente de estudios observacionales, de que algunas combinaciones de antipsicóticos podrían ser beneficiosas para algunos pacientes, según las presentaciones en un simposio educativo que tuvo lugar durante el XXVIII Congreso Europeo de Psiquiatría celebrado de forma virtual.

Los datos actuales no indican que exista algún tipo de politerapia que funcione, advirtió Jari Tiihonen, del Departamento de Neurociencias Clínicas del Instituto Karolinska de Estocolmo, Suecia, y Presidente del Departamento de Psiquiatría Forense, del Hospital Niuvanniemi, Universidad de Finlandia Oriental en Kuopio, Finlandia. Sin embargo, podría estar justificado el uso de algunas combinaciones de antipsicóticos con mecanismos de acción diferentes, al igual que se utilizan clases farmacológicas diferentes para tratar la hipertensión arterial, señaló.
 

El profesor Tiihonen es el primer autor de un artículo reciente en el que se describieron los resultados de un extenso estudio observacional sobre los efectos de la politerapia antipsicótica. En ese estudio, en el que se utilizó una base de datos finlandesa de más de 62 000 pacientes con esquizofrenia tratados entre 1990 y 2015, los pacientes que recibieron politerapia presentaron una reducción de las recaídas del 7–13 %, definida por la necesidad de hospitalización repetida, en comparación con la monoterapia. Sin embargo, solo determinadas combinaciones parecieron demostrar este beneficio, a saber, clozapina y el agonista parcial de los receptores dopaminérgicos aripiprazol, dos antipsicóticos de segunda generación con un mecanismo de acción diferente¹.

Estos resultados coinciden con los de otro estudio observacional, realizado en esta ocasión en 2014 en una población de pacientes húngaros. En ese estudio, en participaron 5480 pacientes tratados con monoterapia antipsicótica y 7901 que recibieron dos antipsicóticos, la politerapia se asoció a un riesgo de hospitalización un 41 % menor y a una mortalidad un 38 % menor en comparación con la monoterapia².

Los análisis del estudio húngaro se centraron en los pacientes que cambiaron de tratamiento, es decir, los que empezaron una nueva monoterapia o añadieron un nuevo antipsicótico al existente. No se investigaron combinaciones de más de dos antipsicóticos².

Además, se necesitan buenos estudios, señaló uno de los autores del estudio, István Bitter, Profesor de Psiquiatría de la Universidad de Semmelweis, Budapest, Hungría. También destacó que no todas las combinaciones parecieron tener la misma eficacia y que estos tipos de estudios no estaban exentos de limitaciones, especialmente, el sesgo de selección.

El criterio de valoración principal del estudio fue el tiempo hasta la suspensión por cualquier causa, lo que indicaba la superioridad de la monoterapia sobre la politerapia, explicó el profesor Bitter, con la mayoría de los antipsicóticos de segunda generación orales y de liberación prolongada. En el caso de los antipsicóticos de primera generación, las formulaciones orales no habían mostrado diferencias entre la monoterapia y la politerapia, aunque las formulaciones de liberación prolongada mostraron que podría ser más beneficioso usar dos antipsicóticos que solo uno².

El profesor Bitter declaró que las directrices y los libros de texto respaldan la monoterapia antipsicótica en la esquizofrenia. Sin embargo, añadió, no existen recomendaciones sobre la politerapia, aun cuando una proporción significativa de pacientes con esquizofrenia ha recibido más de un antipsicótico en la práctica real.

La politerapia antipsicótica es frecuente en el tratamiento de la esquizofrenia, reconoció Christoph U. Correll, Presidente del Departamento de Psiquiatría Infantil y Adolescente, Medicina Psicosomática y Psicoterapia de la Charité Universitätsmedizin de Berlín, Alemania. Y lo es a pesar de la introducción de nuevos antipsicóticos que se unen a múltiples neurorreceptores. No se dispone de datos de una eficacia y una seguridad superiores de la politerapia antipsicótica en ensayos de alta calidad, observó.

El profesor Correll, que también es Catedrático de Psiquiatría y Medicina Molecular en la Facultad de Medicina Donald y Barbara Zucker de Hofstra/Northwell en Nueva York, EE.UU., señaló que los datos de la práctica real, como los presentados por el profesor Tiihonen y el profesor Bitter, indican que algunas combinaciones de antipsicóticos pueden ser beneficiosos para prevenir la hospitalización^1,2.

Uno de los problemas con la politerapia antipsicótica, alegó el profesor Correll, era que estas combinaciones se estaban probando antes o en lugar de la clozapina, que es el medicamento que cuenta con los mejores datos a favor de su uso en pacientes resistentes al tratamiento. Reconoció que no todas las personas son adecuadas para recibir o tolerar este medicamento.

Los efectos secundarios de las combinaciones de antipsicóticos fueron otro de los temas; por supuesto, podría haber interacciones farmacológicas y un mayor riesgo de acontecimientos adversos. El profesor Correll señaló que las combinaciones de antipsicóticos solo deben probarse una vez que se hayan agotado las opciones de monoterapia adecuadas. También advirtió de que, al cambiar de un antipsicótico a otro, los médicos siempre deberían intentar completar el cambio previsto antes de decidir que solo el uso combinado de dos antipsicóticos podría lograr la eficacia deseada.

Las directrices de tratamiento actuales³ se basan en gran medida en datos de ensayos aleatorizados y controlados, apuntó el profesor Tiihonen, señalando que a menudo se olvida la importancia de los estudios observacionales. Ambos métodos son necesarios para conocer el panorama completo, afirmó, ya que la realización de un ensayo aleatorizado y controlado en el que se examinen todas las diversas combinaciones de antipsicóticos es simplemente insostenible; habría que incluir a más de 10 000 o 20 000 pacientes en un ensayo de este tipo y evaluar entre 20 y 30 posibles combinaciones durante un período prolongado, por lo que los estudios observacionales han sido una forma importante de intentar llenar el vacío de conocimientos y fundamentar la práctica clínica habitual.