En este simposio, celebrado en el XXIX Congreso anual de la EPA en 2021, se comentaron los últimos estudios sobre las estrategias de polimedicación para el tratamiento de la esquizofrenia. Expertos de todo el mundo describieron las bases conceptuales de una estrategia de polimedicación para la esquizofrenia que sea racional, segura y basada en evidencia científica. Hablaron los profesores Christian Schmidt-Kraepelin, Oliver Freudenreich, Mathias Zink y Alex Hofer. El simposio estuvo moderado por Schmidt-Kraepelin y Freudenreich. La polimedicación, definida como una estrategia terapéutica en la que se prescriben dos o más medicamentos a un paciente, es cada vez más frecuente en la práctica clínica habitual para los pacientes con esquizofrenia. Esta estrategia se basa en la necesidad de mejorar la respuesta al tratamiento o de reducir los efectos secundarios. Aunque en las guías no se recomienda, en este simposio se propuso una manera de elaborar un plan de tratamiento polifarmacológico racional y basado en evidencia científica.

El simposio comenzó con una charla del profesor Christian Schmidt-Kraepelin, profesor del Departamento de Psiquiatría y Psicoterapia de la Universidad Heinrich-Heine, en Alemania. El centro de su presentación eran los posibles efectos del tratamiento combinado con antipsicóticos de segunda generación distintos de la clozapina.

El profesor Schmidt-Kraepelin empezó comentando los datos disponibles sobre la eficacia y la seguridad de los tratamientos combinados, la denominada polimedicación. El tratamiento combinado consiste en utilizar dos o más antipsicóticos para potenciar los efectos terapéuticos o reducir los efectos secundarios de determinados fármacos¹. Según los resultados de una revisión sistemática Cochrane de 62 ensayos clínicos aleatorizados, el tratamiento combinado fue capaz de reducir el riesgo de que los pacientes no respondieran al tratamiento en un riesgo relativo de 0,73¹. Sin embargo, como identificó el profesor Schmidt-Kraepelin, los estudios eran bastante diferentes en cuanto a su diseño y la calidad se describió como baja¹. También señaló que el tratamiento combinado puede ser perjudicial porque algunas combinaciones de fármacos entrañan mayor riesgo de efectos secundarios, además de aumentar el coste del tratamiento¹.

El profesor Schmidt-Kraepelin siguió describiendo un ensayo sobre la eficacia del tratamiento combinado realizado en Alemania. En este ensayo de 16 semanas, denominado COMBINE (Comparison of Antipsychotic Combination Treatment of Olanzapine and Amisulpride to Monotherapy), se evaluaron los síntomas mediante la Escala de síntomas positivos y negativos (PANSS) en pacientes aleatorizados para recibir tratamiento combinado o monoterapia. Los resultados, aún no publicados, pusieron de manifiesto que los pacientes que recibieron el tratamiento combinado presentaron una variación significativa de la puntuación total de la PANSS y, lo que resulta más interesante, que esta variación se debió principalmente a cambios en los síntomas negativos. Por desgracia, como señaló el profesor Schmidt-Kraepelin, el tratamiento combinado se asoció a efectos secundarios tales como disfunción sexual y aumento de peso.

La charla finalizó con un resumen del uso del tratamiento combinado en la esquizofrenia. El profesor Schmidt-Kraepelin reconoció que aunque existe alguna posibilidad de que sea un tratamiento eficaz cuando se utiliza de manera racional, debe usarse con moderación y solo después de que se hayan agotado las opciones de monoterapia, debido al mayor riesgo de efectos secundarios.

En la segunda conferencia del simposio, el profesor Oliver Freudenreich, profesor asociado de psiquiatría del Hospital General de Massachusetts, presentó las estrategias que pueden mejorar los resultados en los pacientes con resistencia al tratamiento que reciben clozapina.

Antes de entrar en materia, el profesor Freudenreich definió la esquizofrenia resistente al tratamiento como la presencia de síntomas durante al menos 12 semanas a pesar de haber intentado un tratamiento adecuado con al menos dos pruebas de 6 semanas con un cumplimiento del 80%². Por desgracia, el 30% de los pacientes con esquizofrenia presentan resistencia al tratamiento y en ellos, según varias (directrices) guías, se recomienda usar la clozapina^2,3. Sin embargo, en la experiencia clínica del profesor Freudenreich, la eficacia general de la clozapina es escasa y alrededor de la mitad de sus pacientes no responden al tratamiento con ella. Además, el los efectos de la clozapina sobre los síntomas positivos y negativos, que dificultan tanto la vida (de) con la enfermedad, pueden ser mínimos y la carga de la enfermedad sigue siendo elevada³.

El profesor Freudenreich continuó comentando el potencial de las estrategias de potenciación, métodos dirigidos a mejorar la respuesta al tratamiento con fármacos como clozapina. Aunque la potenciación tiene un importante interés en la práctica clínica, las estrategias para lograrla son escasas. Cabe señalar que se han identificado posibles estrategias no farmacológicas, como la terapia cognitivo-conductual para la psicosis, la terapia integradora centrada en las alucinaciones y la estimulación magnética transcraneal repetitiva².

Es evidente que sigue siendo necesario realizar más investigaciones sobre la esquizofrenia resistente al tratamiento , y el profesor Freudenreich insistió en que hacen falta nuevas estrategias terapéuticas. Recientemente se ha estudiado un nuevo compuesto oral, el SEP-363856, que actúa sobre un tipo de receptor diferente al de los antipsicóticos típicos⁴. Se ha comprobado que este fármaco no dopaminérgico es capaz de reducir la puntuación de la PANSS en comparación con un placebo, pero se necesitan ensayos más amplios y de mayor duración para conocer bien la eficacia y los posibles efectos secundarios de este nuevo fármaco⁴.

El profesor Freudenreich concluyó su charla señalando que los factores que contribuyen a la esquizofrenia resistente al tratamiento son heterogéneos y multidimensionales, y los médicos deben tenerlo en cuenta². También hay otros factores contribuyentes, como el acceso y la continuidad de la asistencia integral, que podrían abordarse mediante intervenciones no farmacológicas². Por consiguiente, para tratar adecuadamente la ERT y obtener los mejores resultados posibles hay que tener en cuenta todos estos aspectos en la vía asistencial general.

El profesor Mathias Zink, del Instituto Central de Salud Mental de la Universidad de Heidelberg, habló en la tercera conferencia sobre el tratamiento antidepresivo como tratamiento complementario de la esquizofrenia. Hizo hincapié en que se trata de un importante campo de investigación, ya que la depresión es el trastorno psiquiátrico concomitante más frecuente en la esquizofrenia y la acompaña en cerca del 50% de los pacientes⁵. Dado que la depresión reduce la esperanza de vida por el elevado riesgo de suicidio⁶, es esencial poder evaluarla objetivamente. El uso de instrumentos como la PANSS tiene cierta utilidad, pero la Escala de depresión de Calgary para la esquizofrenia puede ser una medida más sólida y útil.

Al comienzo de la charla, el profesor Zink destacó la eficacia de la terapia cognitivo-conductual en el tratamiento de la depresión⁷. Según las directrices del NICE británico, debe ofrecerse a todas las personas con esquizofrenia para reducir el riesgo de depresión⁸. También presentó intervenciones farmacológicas que podrían optimizar el tratamiento antipsicótico, como el uso de estabilizadores del estado de ánimo y antidepresivos⁹. Los antidepresivos pueden ser útiles para mejorar los síntomas negativos y la calidad de vida de los pacientes con esquizofrenia, destacó el profesor Zink.

Sin embargo, hay que tener cuidado en este campo de investigación porque determinados antidepresivos, como el buproprión, se han asociado a un mayor riesgo de psicosis¹⁰. No obstante, otras investigaciones señalan que el riesgo guarda relación con la formulación del fármaco y que las formulaciones de liberación prolongada podrían ser más seguras, sobre todo cuando se combinan con antipsicóticos¹⁰. Se han estudiado otros antidepresivos nuevos en la esquizofrenia, como la vortioexetina multimodal¹¹. El profesor Zink demostró el potencial de la vortioexetina como adyuvante en 20 pacientes con esquizofrenia, con una mejoría significativa de la puntuación de la PANSS y de la Escala de depresión de Calgary¹¹.

En resumen, el uso de antidepresivos en combinación con antipsicóticos puede abordar varios aspectos importantes de la esquizofrenia. Además, los datos firmes que respaldan las intervenciones no farmacológicas, como la terapia cognitivo-conductual, señalan otras posibilidades que se han de investigar. En general, como concluyó el profesor Zink, los antidepresivos son bien tolerados y están muy estudiados, y los efectos beneficiosos que se han observado hasta ahora en la esquizofrenia son prometedores para el futuro.

En la última conferencia de la sesión, el profesor Alex Hofer, profesor asociado de psiquiatría, psicoterapia y psicosomática de la Universidad Médica de Innsbruck, expuso las estrategias combinadas para reducir el aumento de peso inducido por los antipsicóticos.

El profesor Hofer empezó hablando sobre la obesidad, que se está convirtiendo en un problema de salud cada vez mayor en todo el mundo y cuya incidencia en los pacientes con esquizofrenia alcanza el 45% al 60%¹². Por desgracia, las alteraciones metabólicas, como el aumento de peso, son frecuentes en las personas con enfermedades mentales debido a factores genéticos y a los hábitos de vida¹³. Además, se sabe que los psicofármacos incrementan el riesgo de aumento de peso, posiblemente debido a alteraciones hormonales, a la aparición de resistencia a la insulina y a la alteración de la regulación de la glucosa¹³. De los antipsicóticos que se suelen prescribir, el riesgo más alto corresponde a la olanzapina y la clozapina, y el más bajo, al aripiprazol y la ziprasidona¹⁴.

Afortunadamente, el cambio de un antipsicótico de alto riesgo por otro de menor riesgo ayuda a reducir el peso y mejora los resultados cardiometabólicos¹⁵. A la hora de decidir un cambio de fármaco hay que tener en cuenta el riesgo de aumento de peso con las dos opciones, destacó el profesor Hofer. Además, para cambiar la medicación a un paciente estable hay que valorar también el riesgo de empeoramiento psiquiátrico¹⁶.

El profesor Hofer continuó comentando otras estrategias farmacológicas para controlar el aumento de peso, como el tratamiento adyuvante con aripiprazol o con metformina¹⁶. Los ensayos a corto plazo en personas que reciben medicación antipsicótica han demostrado que la metformina reduce el peso en comparación con el placebo y que puede utilizarse tanto en las primeras etapas como en las fases avanzadas de la enfermedad^16,17. Además, se ha comprobado que la combinación de metformina con intervenciones sobre los hábitos de vida es incluso más eficaz que la metformina sola¹⁷. Las intervenciones no farmacológicas, como el ejercicio y los cambios en la alimentación, pueden añadirse a cualquier estrategia terapéutica para controlar el aumento de peso.

Al terminar la charla, el profesor Hofer destacó que es fundamental considerar el aumento de peso como un importante efecto secundario de los antipsicóticos, ya que es un trastorno clínico frecuente que a menudo queda desatendido. Aunque las intervenciones farmacológicas son una parte importante del plan general de tratamiento, existen muchas intervenciones diferentes que pueden aplicarse para controlar el aumento de peso en los pacientes con esquizofrenia.