Con el fin de presentar las últimas investigaciones sobre psiquiatría personalizada y su (datos) evidencia clínica, este simposio LIVE ECP en el XXIX Congreso Virtual anual de la EPA de 2021 reunió a expertos internacionales de los principales campos de la medicina psiquiátrica personalizada. Las investigaciones fueron presentadas por los ponentes Silvana Galderisi, Dinka Smajlagic, Sinan Gülöksüz y Martina Rojnic Kuzman sobre los avances actuales en el campo bajo la moderación de los profesores Andrea Raballo y Andrea Cipriani.

Este simposio demostró que existe la posibilidad de llevar los resultados a la práctica clínica y presentó las perspectivas y prioridades actuales para seguir investigando en el campo de la psiquiatría personalizada y la medicina de precisión para el tratamiento de la esquizofrenia.

El simposio comenzó con una charla de la profesora Silvana Galderisi, profesora de psiquiatría de la Universidad de Campania Luigi Vanvitelli, sobre cómo trasladar las investigaciones sobre medicina de precisión a la práctica clínica. Comenzó comentando que la medicina de precisión en psiquiatría es una estrategia naciente válida tanto para el tratamiento como para la prevención y que tiene en cuenta los genes, el entorno y el estilo de vida específicos de cada persona. Es una estrategia que permite predecir con más exactitud qué métodos de tratamiento y prevención funcionarán mejor en un paciente con una enfermedad o trastorno concreto¹. Esto contrasta con la sistema de un tratamiento único, para todos igual, en la que se establece un tratamiento para el paciente promedio y se presta poca atención a las diferencias individuales.

La profesora Galderisi destacó que la caracterización clínica del paciente con psicosis primaria debe tener en cuenta muchos aspectos diferentes; además de los síntomas positivos y negativos, la neurocognición y la cognición social, también hay que tener en cuenta otros factores, como las enfermedades concomitantes, los antecedentes familiares y el índice de masa corporal (IMC)¹. Es importante señalar que la gran mayoría de los médicos respaldan la opinión de que el tratamiento de la psicosis primaria debe personalizarse, pero lamentablemente en el contexto clínico actual esto se ve dificultado por la falta de estudios sobre su aplicación en la práctica clínica real¹.

A la hora de adoptar una estrategia de medicina de precisión, hay tres objetivos principales. En primer lugar, hay que asegurarse de que una determinada enfermedad está realmente presente, lo que es importante para el diagnóstico diferencial. En segundo lugar, destacó la profesora Galderisi, es necesario intentar predecir la evolución de la enfermedad para determinar el pronóstico. Por último, también hay que prever la respuesta individual, lo cual guarda relación con los modelos predictivos. En un metanálisis reciente se observó que los modelos diagnósticos estaban representados solo en el 8,2% de los casos, mientras que los modelos predictivos lo estaban en el 13,6%¹. Por otro lado, se utilizaron modelos pronósticos en el 68,2% de los casos¹. La profesora Galderisi destacó la importancia de obtener mejores biomarcadores que respalden los modelos diagnósticos y pronósticos necesarios para la medicina de precisión.

Actualmente se han hecho avances en los estudios de neuroimagen y las técnicas de aprendizaje (automático) mecánico que mejorarían aún más la medicina de precisión, pero es poco probable que estén disponibles para la práctica clínica hasta que se logren nuevos progresos¹. No obstante, la profesora Galderisi cree que estos instrumentos permitirán emparejar el tratamiento adecuado con el paciente adecuado, lo que ayudará a cerrar la brecha traslacional entre la investigación y la práctica clínica.

En la segunda charla de la Dra. Dinka Smajlagic, investigadora posdoctoral de la Universidad de Oslo, se presentaron las perspectivas actuales sobre los estudios de asociación pangenómica (GWAS, por sus siglas en inglés). Los estudios de GWAS tienen por objeto asociar enfermedades concretas con variaciones genéticas específicas mediante el estudio del genoma de muchas personas y la identificación de marcadores genéticos que permitan predecir la presencia de una enfermedad. En lo tocante a estos datos, es importante destacar que una prueba de asociación identifica únicamente una asociación, no una causalidad. No obstante, el uso de extensos estudios de cohortes y de bases de datos clínicos ha permitido identificar un número cada vez mayor de variantes genéticas en psiquiatría.

Antes de entrar en materia, la Dra. Smajlagic explicó que la detección satisfactoria de una asociación depende de muchos factores, como el tamaño de la muestra, la frecuencia del alelo, la magnitud del efecto y la calidad de un fenotipo determinado. Para aplicar un hallazgo a la clínica, la GWAS debe ser aplicable a diferentes poblaciones y hay que emparejar candidatos perfeccionados a polimorfismos de un solo nucleótido (SNP, por sus siglas en inglés) con los resultados del tratamiento². En lo que respecta al campo de los trastornos psiquiátricos, se han identificado muchos loci en varios de ellos; sin embargo, el mayor avance se ha producido en la esquizofrenia, para la que se han identificado mediante GWAS unos 30 loci asociados a ella.2 De hecho, la Dra. Smajlagic presentó datos de una GWAS multifásica fundamental en la que se identificaron un total de 128 asociaciones independientes que abarcaban 108 loci y que cumplían la significación pangenómica para la esquizofrenia². Muchas de estas asociaciones correspondían a genes que se expresan en el encéfalo, lo que según la Dra Smajlagic proporcionaba verosimilitud biológica a los resultados².

Por supuesto, se puede aumentar la potencia de los resultados mediante estudios de trastornos combinados en cohortes de casos y controles. En uno de estos estudios, los datos genéticos de más de 100.000 sujetos permitieron identificar 114 loci de significación pangenómica que apuntaban a las vías sináptica y neuronal³. Estos loci eran comunes principalmente al trastorno bipolar y la esquizofrenia, aunque también se identificaron algunas variantes causales independientes de trastorno³.

La Dra. Smajlagic terminó su conferencia reiterando los puntos clave y (que) cómo estudios como estos ayudarán a conocer mejor la base genética de las enfermedades psiquiátricas, aumentando así la posibilidad de identificar en el futuro biomarcadores y dianas terapéuticas.

En la tercera conferencia de la sesión, el profesor Sinan Gülöksüz, profesor asociado de psiquiatría y neuropsicología de la Universidad de Maastricht, analizó los diferentes perfiles de riesgo de los trastornos mentales. Empezó con la idea de que allí donde los límites de las categorías de los trastornos mentales empiezan a desdibujarse, no es útil ni válido diagnosticar las alteraciones psicológicas de las primeras fases mediante el prisma de «esquizo» y también resulta complicado aplicar de los conceptos binarios de «riesgo» y «transición¹». El profesor Gülöksüz presentó los resultados de una revisión bibliográfica según los cuales la clasificación de los pacientes como de «riesgo ultraalto» o «riesgo clínico alto» no es útil porque ignora la heterogeneidad de las muestras y el grado de las experiencias psicóticas⁴.

El profesor Gülöksüz también habló de cómo se han utilizado tradicionalmente factores integrados, como el consumo de cannabis y la adversidad infantil, para determinar el riesgo de sufrir esquizofrenia⁵. Sin embargo, las investigaciones parecen desplazar esta creencia y ahora se considera que el riesgo está determinado por un gran número de factores diferentes a los que las personas están expuestas (el exposoma), como haber nacido en invierno o el deterioro auditivo⁶. Cabe destacar que el profesor Gülöksüz describió la elaboración de la denominada puntuación del exposoma (ES), que permite distinguir a los pacientes de los controles con gran exactitud en cuanto al riesgo de padecer esquizofrenia; de hecho, el riesgo de esquizofrenia aumenta gradualmente cuanto mayor es la puntuación⁶.

Por tanto, instrumentos como la ES constituyen un índice para cuantificar la predisposición ambiental y estratificar el riesgo⁶. Además, la ES ayuda a predecir la evolución de la esquizofrenia y actualmente tiene utilidad clínica para ajustar el diagnóstico y la caracterización clínica⁶. No obstante, aún queda mucho trabajo por hacer para incorporar la ES a la práctica clínica cotidiana.

En la última conferencia, la Dra. Martina Rojnic Kuzman, especialista en psiquiatría del Hospital Central de la Universidad de Zagreb, tenía como objetivo identificar las medidas que deben adoptarse para prevenir el primer episodio de psicosis. Para empezar, describió la importancia de considerar las fases premórbida y prodrómica, en las que se considera que las personas tienen un riesgo ultraalto de psicosis⁷. Las investigaciones indican que alrededor del 40% de los pacientes con riesgo ultraalto presentarán psicosis en un plazo de 12 meses⁷. Sin embargo, la Dra. Kuzman señaló que el grupo de riesgo ultraalto está formado por una población muy heterogénea que presentan diferencias en cuanto al grado de funcionamiento, los síntomas cognitivos básicos y el grado de los síntomas psicóticos, lo que hace difícil elaborar una estrategia de prevención que se adapte a todos ellos⁸.

A continuación, la Dra. Kuzman destacó la eficacia del uso de biomarcadores y otros factores predictivos para señalar la transición a la psicosis. El riesgo de transición a un trastorno psicótico pleno se predice en gran medida por el tamaño de la «carga» de psicosis, la depresión acompañante, el consumo de cannabis, la capacidad cognitiva y los informes subjetivos de deterioro y afrontamiento⁹. A medida que comprendamos cómo intervienen estos factores predictivos en la psicosis, dijo, podremos elaborar y perfeccionar los instrumentos para medirlos.

Por último, la Dra. Kuzman reflexionó sobre las diferentes estrategias terapéuticas y comentó cómo los servicios de intervención precoz suelen ser la referencia para los pacientes con un primer episodio en Europa, Asia oriental y Norteamérica¹⁰. Sin embargo, señaló, los datos de estos servicios indican una gran variabilidad en cuanto a los instrumentos de evaluación utilizados, el tipo y la duración de la intervención y la organización general¹⁰. Además, también se utilizan intervenciones basadas en las necesidades; al centrarse únicamente en los problemas más importantes, como las relaciones sociales o los problemas familiares, estos tratamientos también sirven a los pacientes para evitar la transición⁷. No obstante, es interesante señalar que no se ha observado que ningún tratamiento o combinación de tratamientos sea claramente superior a otro en las intervenciones basadas en las necesidades¹¹.

La Dra. Kuzman destacó que, aunque se han logrado avances importantes, aún queda mucho trabajo por hacer en la prevención del primer episodio de psicosis. En la fase premórbida, subrayó, sería útil promover programas de salud pública y un estilo de vida saludable, junto con un cribado general y evaluaciones exhaustivas. Durante la fase prodrómica, la detección precoz y la intervención inmediata son fundamentales, al tiempo que garantizan un acceso fácil a la asistencia. Por último, sigue siendo evidente que es fundamental hacer una evaluación exhaustiva y que actualmente las intervenciones basadas en las necesidades constituyen el mejor medio de prevención.