El simposio científico del congreso virtual de la EPA de 2021 sobre terapias de rehabilitación cognitiva, moderado por los profesores Antonio Vita y Silvana Galderisi, tuvo como objetivo proporcionar información actualizada sobre la efectividad y aplicabilidad de esta técnica en pacientes con esquizofrenia con la ayuda de tres ponentes, los profesores Merete Nordentoft, Rafael Penadés y Til Wykes. Las disfunciones cognitivas representan una característica esencial de la esquizofrenia, están presentes en cualquier fase del trastorno, incluso en pacientes con alto riesgo de psicosis, y repercuten de forma importante en el funcionamiento psicosocial de los pacientes. La eficacia de la farmacoterapia, en lo que a los síntomas cognitivos se refiere, es tan solo moderada, por lo que existe una necesidad considerable de ofrecer técnicas alternativas que mejoren los síntomas de los pacientes. En esta sesión, la atención se centró en presentar pruebas de la eficacia de las intervenciones de rehabilitación cognitiva en cuanto a la cognición y el funcionamiento de los pacientes con esquizofrenia.

Según explicó el profesor Antonio Vita, catedrático de psiquiatría de la Universidad de Brescia, los pacientes con esquizofrenia presentan mayor deterioro en todos los dominios cognitivos que sus familiares y que los controles¹. Dado que la cognición es uno de los principales impulsores de un mejor funcionamiento, es muy importante encontrar estrategias terapéuticas eficaces². Una de las opciones para reducir los síntomas cognitivos es la rehabilitación cognitiva, una intervención conductual basada en el entrenamiento que pretende mejorar todo tipo de procesos cognitivos, como la atención, la memoria y el funcionamiento ejecutivo³. En un metanálisis sobre la rehabilitación cognitiva en pacientes con esquizofrenia se observaron efectos duraderos sobre la cognición global y el funcionamiento; sin embargo, el efecto sobre los síntomas fue pequeño y desapareció durante el seguimiento¹. No obstante, como destacó el profesor Vita, la rehabilitación cognitiva sigue siendo una opción terapéutica eficaz, sobre todo cuando los pacientes están clínicamente estables².

El profesor Vita continuó su conferencia explicando los factores que se han asociado a una buena respuesta a la rehabilitación cognitiva en los pacientes esquizofrénicos. Son los siguientes: edad, duración de la enfermedad, ajuste premórbido, rendimiento cognitivo basal, motivación intrínseca, hostilidad, síntomas desorganizados, reserva neurobiológica, polimorfismos genéticos y dosis de antipsicóticos³. Por desgracia, las numerosas correlaciones e interconexiones existentes entre estos factores hacen difícil averiguar la importancia que tiene cada factor por separado. Además, aunque la rehabilitación cognitiva se describe como una sola intervención, existen varias dimensiones que distinguen una estrategia de otra, lo que dificulta comparar los resultados de los diferentes estudios³. Actualmente, explicó, un obstáculo al tratamiento al que se enfrentan los psiquiatras es el desconocimiento de los elementos esenciales de la intervención y la eficacia relativa de las técnicas y estrategias de entrenamiento.

Para superar este problema, un grupo de trabajo formado por expertos identificó recientemente cuatro técnicas que constituyen las características esenciales de la rehabilitación cognitiva, a saber: la facilitación por parte de un terapeuta, el ejercicio cognitivo, los procedimientos para desarrollar estrategias de resolución de problemas y los procedimientos para facilitar la transferencia al funcionamiento en la práctica real⁴. Según los autores, a la hora de desarrollar, implementar e informar sobre la rehabilitación cognitiva hay que tener en cuenta estos elementos esenciales⁴. A fin de comprender mejor cómo aplicar la rehabilitación cognitiva en la práctica diaria, se ha realizado un estudio piloto para investigar la viabilidad y la eficacia en cuanto a los resultados clínicos y en la práctica real. El protocolo de tratamiento integrado de este estudio constó de farmacoterapia estable, rehabilitación cognitiva asistida por ordenador y entrenamiento en habilidades sociales impartido en un centro de rehabilitación⁵. Según los resultados, se observó una mejoría significativa de los síntomas positivos, negativos y totales, determinados mediante la Escala de síntomas positivos y negativos (PANSS), así como de la intensidad clínica global y de los resultados funcionales en la práctica real⁵. En opinión del profesor Vita, esto aportó pruebas de que un programa de tratamiento integrado basado en datos científicos podría ser viable y eficaz en el contexto de la rehabilitación en la práctica real y de que se podrían incorporar intervenciones de este tipo a la práctica clínica cotidiana.

En conclusión, el profesor Vita destacó que la aplicación de programas de rehabilitación cognitiva sigue enfrentándose a varios retos, por lo que es necesario promover el conocimiento y la conciencia sobre los diferentes sistemas de gestión y financiación de la rehabilitación psicosocial en contextos reales. Por último, hay que diseñar y poner en práctica vías específicas para los pacientes destinadas a superar los obstáculos personales, sociales, organizativos y políticos que alejan a los pacientes y sus familiares de los tratamientos basados en pruebas científicas.

La segunda conferencia del simposio corrió a cargo de la profesora Nordentoft, profesora de Psiquiatría Clínica de la Universidad de Copenhague, quien planteó la cuestión de si debía ofrecerse rehabilitación cognitiva a los pacientes con riesgo ultraalto de psicosis. Comenzó su presentación demostrando que las tasas de transición en las personas con riesgo ultraalto son bastante altas, de modo que más de un tercio de los pacientes presentan psicosis en un plazo de tres años⁶.

A continuación, la profesora Nordentoft presentó algunos de los resultados inéditos de un ensayo aleatorizado denominado «Función y cognición global en estados de riesgo ultraalto» (FOCUS), cuyo objetivo era evaluar si la rehabilitación cognitiva es superior al tratamiento habitual en cuanto a la mejoría del funcionamiento cognitivo en las personas con riesgo ultraalto⁷. En este ensayo, después de la aleatorización, los pacientes se sometieron a una serie de evaluaciones a los 6 y 12 meses, entre ellas la Evaluación breve de la cognición (BACS). La rehabilitación cognitiva constó de 20 sesiones grupales (n = 73) y 12 sesiones individuales. En general, no hubo diferencias significativas en el criterio de valoración principal ni en ninguno de los criterios de valoración secundarios, como el funcionamiento global, los síntomas negativos, los síntomas generales y los síntomas depresivos⁷. No obstante, el cumplimiento del programa fue deficiente, lo que explicaría la falta de eficacia del tratamiento⁷.

Al final de la presentación, la profesora Nordentoft llegó a la conclusión de que se necesitan más estudios para evaluar la viabilidad y la eficacia de la rehabilitación cognitiva integral en pacientes con riesgo ultraalto. Sin embargo, los resultados preliminares confirman que la participación de los pacientes en los ensayos de rehabilitación cognitiva en pacientes con riesgo ultraalto es en general baja, lo que indica que se necesitan intervenciones para superar este problema.

La tercera conferencia del simposio corrió a cargo de Rafael Penadés, profesor asociado del Hospital Clínic de Barcelona, y se centró en correlaciones biológicas de la rehabilitación cognitiva en la esquizofrenia. Abrió su presentación resumiendo los datos sobre los efectos de la rehabilitación cognitiva en el funcionamiento cerebral, evaluados mediante procedimientos de neuroimagen como resonancia magnética (RM), tomografía por emisión de positrones (PET) y tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT), en pacientes con esquizofrenia⁸. Aunque existe una heterogeneidad considerable entre los estudios, las evaluaciones de neuroimagen de la rehabilitación cognitiva en los pacientes esquizofrénicos indican un efecto positivo sobre el funcionamiento cerebral en cuanto a la reorganización funcional de las redes nerviosas⁸. Los cambios notificados con más frecuencia son los que afectan a las regiones prefrontal y talámica, en concordancia con la hipótesis de hipofrontalidad que propone que la hipoactivación frontal es el mecanismo subyacente del deterioro cognitivo en la esquizofrenia⁸.

El profesor Penadés señaló que los pacientes que reciben rehabilitación cognitiva conservan durante dos años un volumen significativamente mayor de materia gris en áreas cerebrales relacionadas con la memoria, la cognición y la regulación de las emociones en comparación con los que reciben terapia de apoyo enriquecida⁹. A diferencia de la terapia de apoyo enriquecida, que es una estrategia de tratamiento de la enfermedad que proporciona psicoeducación y enseña estrategias de afrontamiento aplicadas, la rehabilitación cognitiva es un método integrado para reducir las alteraciones cognitivas de la esquizofrenia mediante un entrenamiento neurocognitivo asistido por ordenador y ejercicios sociales-cognitivos en grupo⁹. Por tanto, esta última puede ofrecer, desde una perspectiva neurobiológica, efectos protectores y potenciadores en la esquizofrenia incipiente que, a su vez, se asocian a una mejor evolución cognitiva a largo plazo⁹.

A continuación, el profesor Penadés mostró cómo cambia el patrón de activación de los diferentes circuitos cerebrales en los pacientes expuestos a rehabilitación cognitiva; en los controles sanos se observa una tendencia hacia patrones similares¹⁰. En cuanto a la sustancia blanca, se aprecia un aumento del índice de anisotropía fraccional en la parte anterior de la rodilla del cuerpo calloso⁸. Subrayó que esto abre la posibilidad de que la mejoría del funcionamiento cerebral detectada después de la rehabilitación cognitiva en pacientes esquizofrénicos se deba a una mayor transferencia de información interhemisférica entre las cortezas prefrontales a través del cuerpo calloso¹⁰. Además, un estudio de RM funcional en reposo ha demostrado que hay patrones de conectividad similares en la red sensitivomotora entre los pacientes sometidos a rehabilitación cognitiva y los controles sanos¹¹.

Por último, el profesor Penadés presentó los datos disponibles sobre uno de los biomarcadores de la esquizofrenia y el funcionamiento neurocognitivo, el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF). En concreto, un mayor grado de expresión del BDNF en personas con esquizofrenia se correspondió con un mejor rendimiento en tareas de razonamiento y resolución de problemas¹². De hecho, dado que la concentración sérica de BDNF es significativamente más alta tras un entrenamiento cognitivo basado en la neuroplasticidad en las personas clínicamente estables y en los pacientes esquizofrénicos crónicos, este parámetro podría servir como biomarcador periférico para detectar la eficacia del entrenamiento cognitivo intensivo¹³. El profesor Penadés finalizó diciendo que, aunque los resultados son prometedores, se necesitan más estudios para confirmar esta hipótesis.

Dame Til Wykes, profesora de Psicología Clínica y Rehabilitación del King’s College de Londres, llevó a cabo la última presentación de este simposio. Al comienzo de su charla dijo que actualmente está claro que la necesidad de herramientas digitales en salud mental es algo más que añadir una escala a los modelos de atención existentes. Más bien, explicó, la innovación digital es necesaria en todas las etapas del tratamiento, para repensar y rediseñar 1) lo que se proporciona, 2) cómo se proporciona, 3) para quién es y 4) cómo sabemos si funciona.

A continuación, la profesora Wykes presentó datos sobre el uso de la rehabilitación cognitiva asistida por ordenador (RCAO) y explicó que constituye un tratamiento económico, flexible y eficaz para los pacientes con esquizofrenia. En un estudio aleatorizado y controlado de 59 pacientes con déficits cognitivos múltiples se investigó si un plan de ejercicio de RCAO personalizado o genérico era superior en el tratamiento habitual¹⁴. Según los resultados, que indicaron un efecto del entrenamiento de mediano a grande en todos los parámetros del rendimiento neuropsicológico, la depresión comunicada por el paciente, el nivel global de funcionamiento y el funcionamiento en la actividad y la participación mejoraron de forma importante¹⁴. La profesora Wykes presentó a continuación los resultados de otro ensayo con 79 pacientes con esquizofrenia asignados aleatoriamente a 40 horas de entrenamiento auditivo o visual por ordenador¹⁴. Curiosamente, los que recibieron entrenamiento visual mostraron una mejoría significativa en la cognición global con respecto al grupo de entrenamiento auditivo¹⁵. El estudio también reveló que la formación visual mejoró significativamente la atención, el razonamiento y la resolución de problemas, mientras que la formación auditiva solo mejoró el razonamiento y la resolución de problemas¹⁵. Esto aportó pruebas sólidas de que el entrenamiento visual y auditivo son eficaces en diferente grado para corregir los déficits y síntomas cognitivos.
 
A continuación, la profesora Wykes presentó las conclusiones de un grupo de trabajo de expertos según las cuales hoy en día está ampliamente aceptado que la rehabilitación cognitiva es un tratamiento eficaz para los déficits cognitivos de la esquizofrenia y con efectos significativos, duraderos y relacionados con mejoría de la evolución funcional¹⁶. Las técnicas esenciales de la rehabilitación cognitiva abarcan la facilitación por parte de un terapeuta, el ejercicio cognitivo, los procedimientos para desarrollar estrategias de resolución de problemas y los procedimientos para facilitar la transferencia al funcionamiento en el mundo real¹⁶. En este sentido, presentó datos que demuestran que el terapeuta es un apoyo importante para la rehabilitación cognitiva en comparación con las estrategias independientes, siendo los dominios de memoria operativa y verbal en los que más influye¹⁷.

En definitiva, muchos pacientes no reciben un número suficiente de sesiones de entrenamiento y las tasas de abandono son elevadas, por lo que es necesario un mayor compromiso¹⁸. La profesora Wykes cree que el tratamiento debe percibirse como útil y agradable y que, para lograrlo, los servicios sanitarios y los tratamientos deben ofrecer beneficios basados en datos científicos y tomar precauciones contra las consecuencias involuntarias del uso de las nuevas tecnologías, intentando al mismo tiempo reducir la desigualdad digital.